زمان انتشار: ۱۳۹۸ يکشنبه ۸ ارديبهشت ساعت 08:00 تاریخ بروزرسانی : ۱۳۹۸/۲/۸ ساعت 07:10    تعداد بازدید: 127    کد مطلب: 73051

این خبر در راستای آشنایی مخاطبان با حق و حقوق قانونی خویش منتشر می شود؛(حقوق شهروندی)
شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری
به موجب تعریف ذکر شده در قانون تامین‌اجتماعی، بیماری وضع غیرعادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می‌کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می‌شود یا اینکه موجب هر دو در آنِ واحد می‌شود.


در قانون تامین اجتماعی ، غرامت دستمزد ایام بیماری به وجوهی اطلاق می‌شود که در ایام بارداری، بیماری و عدم توانایی موقت اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون به‌جای مزد یا حقوق به بیمه‌شده پرداخت می‌شود. در این شماره ضمن پاسخ به چند سوال، به شرایط پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی می‌پردازیم.

شرایط تعلق و پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری در تامین‌اجتماعی چیست؟
این شرایط عبارت‌اند از:
1-بیمه‌شده بر اساس گواهی پزشک معالج که به تایید مراجع پزشکی سازمان رسیده باشد، نیاز به استراحت پزشکی داشته باشد. بدیهی است تحت‌نظر و تحت ‌درمان بودن بیمه‌شده به منزله استراحت پزشکی نخواهد بود.
2-بیمه‌شده در ایام بیماری خود بازخرید، مستعفی، اخراج و... نشده و مزد یا حقوق برای وی مطرح باشد. البته در صورت تعطیلی کارگاه پس از شروع استراحت، پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شده تا پایان استراحت پزشکی وی بلامانع است.
3-بیمه‌شده ازکارافتاده کلی نباشد. یعنی غرامت دستمزد ایام بیماری در صورت دارابودن شرایط، حداکثر تا زمان اعلام کمیسیون‌های پزشکی ماده91 قانون مبنی بر ازکارافتادگی کلی بیمه‌شده پرداخت می‌شود.
4-بیمه‌شده در ایام بیماری، حقوق یا مزد خود را از کارفرما دریافت نکرده باشد. بدیهی است بر اساس ماده64 قانون تامین‌اجتماعی در مواردی که کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند، حقوق یا مزد بیمه‌شدگان بیمار خود را پرداخت کنند، سازمان تامین‌اجتماعی فقط عهده‌دار معالجه آن‌ها طبق مقررات خواهد بود و غرامت دستمزد پرداخت نخواهد شد.
5-بیمه‌شده در تاریخ اعلام بیماری مشغول به‌کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد. یعنی شروع استراحت پزشکی بیمه‌شده از زمان اشتغال یا مرخصی استحقاقی وی باشد و به عبارت دیگر بیمه‌شده روز قبل از شروع بیماری، اشتغال به‌کار داشته باشد یا در مرخصی استحقاقی بوده باشد.


غرامت دستمزد ایام بیماری به چه نوع یا گروه‌هایی از بیمه‌شدگان در تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود؟
بر اساس مقررات، در حال حاضر غرامت دستمزد به بیمه‌شدگان اجباری کارگاه‌های مشمول قانون تامین‌اجتماعی، رانندگان درون و برون‌شهری و بیمه‌شدگان مشمول بیمه اعضاء و کارکنان افتخاری شوراهای حل اختلاف دادگستری برابر مقررات پرداخت می‌شود. ضمنا غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان اختیاری، مشاغل آزاد (و زیرمجموعه‌های آن شامل نویسندگان و هنرمندان، زنان خانه‌دار، خادمان مساجد، مددجویان و زنان سرپرست خانوار تحت‌پوشش سازمان بهزیستی و کمیته امداد، نخبگان و استعدادهای برتر و... ) باربران، زنبورداران و صیادان مشمول یارانه، برخی از بیمه‌های توافقی مانند بیمه اعضاء سازمان نظام مهندسی ساختمان و کشاورزی پرداخت نمی‌شود.


آیا به پرسنل رسمی دستگاه‌های دولتی که مشمول تامین‌اجتماعی هستند در صورت بیماری، غرامت دستمزد ایام بیماری توسط تامین‌اجتماعی پرداخت می‌شود یا حقوق و مزایای آنان در ایام بیماری توسط دستگاه محل خدمتشان باید پرداخت شود؟
با توجه به اینکه پرسنل رسمی (رسمی آزمایشی و رسمی قطعی) دستگاه‌های دولتی که مشمول تامین‌اجتماعی هستند از نظر دریافت حقوق ایام بیماری مشمول مقررات قانون استخدام کشوری و آیین‌نامه‌های مربوط به آن هستند، بنابراین پرداخت حقوق ایام بیماری به بیمه‌شده و نیز واریز حق‌بیمه مربوط به دوران ایام بیماری به تامین‌اجتماعی برعهده دستگاه محل خدمت آنان است و بر اساس ماده 64 قانون تامین‌اجتماعی، سازمان تامین‌اجتماعی مسئولیتی در این خصوص ندارد.


نحوه پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه‌شدگان شاغل در کارگاه‌های پورسانتاژی چگونه است؟
در کارگاه‌هایی که دارای قرارداد واگذاری قسمتی از وجوه کسر حق‌بیمه به کارفرما هستند، یعنی کارفرما در این حالت قسمتی ار حق‌بیمه مقرر را در ازای انجام برخی از تعهدات پرداخت نمی‌کند که در اصطلاح به این کارگاه‌ها پورسانتاژی گفته می‌شود. با توجه به نوع قرارداد منعقد شده بین کارفرما و تامین‌اجتماعی، چنانچه در قرارداد واگذاری آنان تعهدات کوتاه‌مدت به‌خصوص غرامت دستمزد ایام بیماری به کارفرما واگذار شده باشد در این صورت پرداخت حقوق ایام بیماری به بیمه‌شده برعهده کارفرما خواهد بود. ضمنا در برخی از قراردادهای واگذاری صرفا واگذاری امر درمان (و نه واگذاری تعهدات کوتاه‌مدت) عنوان شده که در این حالت بیمه‌شدگان این نوع کارگاه‌ها از تامین‌اجتماعی دفترچه بیمه درمانی دریافت نخواهند کرد و ارائه خدمات درمانی آن‌ها برعهده کارفرما خواهد بود. مثلا کارفرما با یک شرکت بیمه‌ای خاص برای پوشش بیمه‌ای درمان بیمه‌شدگان خود قرارداد جداگانه‌ای منعقد می‌کند. ضمنا پرداخت غرامت دسمزد ایام بیماری این گروه از بیمه‌شدگان با توجه به نوع قرارداد واگذاری عنوان شده مذکور برعهده تامین‌اجتماعی است.


آیا به استراحت‌های پزشکی که به‌دلیل انجام برخی از جراحی‌های زیبایی مانند جراحی بینی، کاشت مو و گونه و... توسط پزشک معالج برای بیمه‌شدگان تجویز می‌شود غرامت دستمزد ایام بیماری پرداخت خواهد شد؟
خیر، با توجه به اینکه استراحت‌هایی که به‌دلیل انجام جراحی‌های زیبایی تجویز می‌شود بیماری محسوب نمی‌شوند، بنابراین در این قبیل موارد غرامت دستمزد ایام بیماری نیز پرداخت نخواهد شد. لازم به ذکر است، به استراحت‌های پزشکی تجویزی برای جراحی انحراف بینی که به‌علت مشکلات تنفسی انجام شده و جراحی زیبایی محسوب نشود، با تایید مراجع پزشکی تامین‌اجتماعی، غرامت دستمزد ایام بیماری برابر مقررات پرداخت می‌شود.

 

آیا غرامت دستمزد ایام بیماری به کارگران ساختمانی نیز تعلق می‌گیرد؟

 

غرامت دستمزد مشمولان قانون بیمه اجباری کارگران ساختمانی مصوب سال1352 و نیز مشمولان بیمه اجتماعی کارگران مصوب 9/8/1386 و 14/12/1387 مجلس شورای اسلامی صرفا در صورتی که استراحت آن‌ها به‌دلیل حادثه ناشی از کار تجویز شده باشد قابل پرداخت است و به سایر استراحت‌های پزشکی این گروه از بیمه‌شدگان غرامت دستمزد ایام بیماری تعلق نمی‌گیرد. در شماره 165 در خصوص حوادث ناشی از کار کارگران ساختمانی توضیح داده شده است.

 

نحوه بررسی و تایید استراحت پزشکی بیمه‌شدگان توسط مراجع پزشکی تامین‌اجتماعی به چه شکل است؟

 

1- استراحت ایام بیماری در یک سال، مشروط بر آنکه در هرنوبت از هفت روز و در مجموع طی یک سال از 15روز بیشتر نباشد بر اساس گواهی پزشک معالج معتبر بوده و نیازی به تایید مجدد ندارد. در اینجا منظور از یک سال ابتدای فروردین لغایت اسفند همان سال است.

2- استراحت‌های پزشکی بیش از 15روز لغایت 60روز و نیز استراحت بیش از هفت‌روز در یک نوبت توسط پزشک معتمد تامین‌اجتماعی که معمولا در درمانگاه‌های ملکی تامین‌اجتماعی مستقر هستند بررسی و در صورت  لزوم تایید می‌شوند.

3- استراحت‌های پزشکی بیش از 60روز در سال و استراحت‌های پزشکی قبل از زایمان بیمه‌شدگان زن که مربوط به مسائل بارداری و زایمان بوده و توسط پزشک زنان و زایمان تجویزشده توسط شورای پزشکی تامین‌اجتماعی مورد بررسی و تایید قرار می‌گیرند.

4- بررسی و تایید استراحت‌های پزشکی رانندگان (درون‌شهری و برون‌شهری) تا 30روز در یک سال توسط پزشک معتمد سازمان و بیش از 30روز در سال، توسط شورای پزشکی تامین‌اجتماعی است. منظور از یک‌سال در اینجا یک‌سال قبل از شروع استراحت است.

ضمناً بیمه‌شدگانی که مشمول استراحت پزشکی هستند، لازم است در اولین فرصت پس از تجویز استراحت پزشکی توسط پزشک معالج خود، گواهی مربوطه را (برای محرزشدن علائم بیماری به منظور امکان اظهارنظر توسط پزشک معتمد یا شورای پزشکی تامین‌اجتماعی) با سایر مدارک موردنیاز (دفترچه بیمه‌درمانی، خلاصه پرونده بیمارستانی در صورت بستری در بیمارستان و...) به آخرین شعبه بیمه‌پردازی خود برای ارسال به مراجع پزشکی سازمان ارائه کنند، اما در هر صورت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری منوط به تایید مراجع پزشکی تامین‌اجتماعی خواهد بود و غرامت دستمزد هرمقدار از استراحت‌های پزشکی تجویزی پزشک معالج که در مراجع مذکور سازمان تایید شود برابر مقررات پرداخت خواهد شد.

 

برای پرداخت غرامت دستمزد چه نوع استراحت‌های پزشکی، سه روز اول کسر می‌شود؟

 

غرامت دستمزد ایام بیماری برای استراحت‌های عادی و سرپایی در اولین نوبت (مانند کمردرد، بیماری‌های اعصاب‌وروان و...) با کسر مبلغ سه روز اول، پرداخت خواهد شد، ولی سوابق ایام بیماری برای کل دوره استراحت پزشکی تاییدشده در صورت لزوم منظور می‌شود. برای روشن‌ترشدن پاسخ به مواردی که در آن غرامت دستمزد بدون کسر سه روز اول پرداخت می‌شود، اشاره می‌کنیم.

الف- استراحت‌هایی که در دوره بیماری مربوط به آن، بیمه‌شده مدتی در بیمارستان بستری شده باشد. منظور از بستری در این بند، هرگونه بستری روزانه یا ساعتی در بیمارستان یا واحد درمانی یا جراحی سرپایی و ترخیص پس از آن است.

ب- در صورتی که استراحت تجویزی در ادامه بیماری قبلی بیمه‌شده باشد و در موارد مشابه سه روز اول کسر شده باشد.

ج- استراحت‌هایی که به‌دلیل حوادث ناشی از کار یا غیر ناشی از کار یا عواقب بعدی آن تجویز شده باشند.

د- استراحت‌های پزشکی جانبازان انقلاب اسلامی.

ه- در مواردی که کارفرما براساس مقررات خود، حقوق و مزایای سه‌روز اول بیماری بیمه‌شده را پرداخت کرده باشد، در این صورت پرداخت غرامت دستمزد در تامین‌اجتماعی با توجه به لیست حق‌بیمه ارسالی کارفرما از روز چهارم به بعد بدون کسر مجدد سه روز اول برابر مقررات پرداخت می‌شود.

 

میزان پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان چقدر است؟

 

برای محاسبه غرامت دستمزد ایام بیماری بیمه‌شدگان ابتدا متوسط دستمزد روزانه مشمول کسر حق‌بیمه ظرف 90روز قبل از شروع بیماری محاسبه می‌شود، یعنی از تاریخ شروع بیماری 90روز به عقب رفته و در این دوره جمع دستمزد مشمول بیمه شخص به تعداد روزهای کارکرد در این دوره تقسیم می‌شود تا متوسط دستمزد روزانه به‌دست آید. آنگاه:

متوسط دستمزد= غرامت دستمزد متاهل یا متکفل ضربدر مدت ایام بیماری ضربدر4/3

متوسط دستمزد= غرامت دستمزد ایام سرپایی مجرد ضربدر مدت ایام بیماری سرپایی ضربدر3/2

متوسط دستمزد= غرامت دستمزد ایام بستری مجرد ضربدر مدت ایام بیماری بستری ضربدر2/1

ضمنا غرامت دستمزد بیمه‌شدگان زنی که به استناد آرای مراجع قانونی حضانت فرزندان آن‌ها برعهده بیمه زن باشد یا بر اساس بازرسی صورت‌گرفته کفالت والدین آن‌ها تایید شده باشد، به‌صورت متکفل و در غیر این صورت (حتی در صورت متاهل بودن) همانند مجردان محاسبه و پرداخت می‌شود.

 

آیا مبلغ غرامت دستمزد بیماری برای استراحت‌هایی که از سالی به سال بعد ادامه دارد با توجه به درصد افزایش دستمزد بیمه‌شدگان افزایش می‌یابد؟

 

در این‌گونه موارد چنانچه متوسط دستمزد محاسبه‌شده ظرف 90روز قبل از شروع بیماری برای پرداخت غرامت دستمزد از حداقل دستمزد سال بعد کمتر باشد، غرامت دستمزد سال بعد براساس حداقل دستمزد سال جدید محاسبه و پرداخت خواهد شد، ولی چنانچه متوسط دستمزد محاسبه‌شده از حداقل دستمزد سال بعد کمتر نباشد، غرامت دستمزد سال جدید نیز بر اساس همان متوسط دستمزد محاسبه‌شده قبلی پرداخت شده و شامل افزایش نمی‌شود.

به صفحه رسمی اینستاگرام سازمان تامین اجتماعی بپیوندید
کلید واژه
 

ارسال نظر
۱۰۰
captcha